胸外科
應用范圍
支(zhi)氣(qi)管殘端封閉 ;
支氣管吻合口封閉
肺大泡封閉 ;
支氣(qi)管(guan)胸膜瘺(lou)封閉
肺部活檢通道封封閉
縱膈創(chuang)面封閉
肺(fei)斷面的(de)封閉
手術切口皮緣粘合
圖例：穿刺前(qian)后 CT 圖像
a：穿刺前； b： 圖2 穿刺中，距離病灶5 mm 處(chu)注射(she)醫(yi)用膠(jiao)(jiao)；c： 穿刺后(hou)，醫(yi)用膠(jiao)(jiao)注射(she)后(hou)形成質(zhi)地堅硬的膠(jiao)(jiao)粒(li)。
VATS術前CT引導下肺結節定位技術
CT引導下醫(yi)用膠注射在胸腔鏡肺部(bu)磨玻璃影和小結節手術定(ding)(ding)位(wei)是(shi)一(yi)種(zhong)方法(fa)可靠、實用性強的病灶定(ding)(ding)位(wei)技術。有(you)助于肺部(bu)病灶定(ding)(ding)位(wei)準確、快速、安全、牢固、便捷，提高(gao)胸腔鏡手術成功率、降低手術難度。
醫用膠是指以(yi)α-氰基(ji)丙(bing)烯(xi)酸正辛酯(zhi)、α-氰基(ji)丙(bing)烯(xi)酸正辛酯(zhi)為主體的(de)一類生物制(zhi)劑。能夠強(qiang)力黏合(he)(he)機(ji)體組織，且速度快，無毒副作(zuo)(zuo)用，安全(quan)性(xing)高(gao)。 既(ji)不(bu)會隨著時間的(de)推移(yi)而擴散和移(yi)位(wei)，時間上允許擇期手術(shu)；術(shu)中也可(ke)以(yi)通過觸覺感知到其存在的(de)位(wei)置，比較容易的(de)找(zhao)到病變(bian)部位(wei)。 此(ci)外由于膠水的(de)黏合(he)(he)作(zuo)(zuo)用可(ke)以(yi)封閉(bi)穿刺點減少氣(qi)胸的(de)發生率。
隨著(zhu)肺(fei)癌發病(bing)率的(de)(de)不斷上(shang)升以及胸(xiong)(xiong)部CT應用于肺(fei)癌篩(shai)查和(he)(he)健康體檢的(de)(de)不斷增多(duo)，越來越多(duo)的(de)(de)單純肺(fei)部磨(mo)玻(bo)璃影(ying)( pure ground-glass opacity，pGGO ) 和(he)(he)肺(fei)孤立(li)性(xing)小(xiao)(xiao)結(jie)節(jie)(jie)( solitary pulmonary nodule，SPN ) 被發現，除了(le)部分陳舊病(bing)變(bian)和(he)(he)典型的(de)(de)良性(xing)病(bing)變(bian)外(wai)， 相當(dang)多(duo)的(de)(de)肺(fei)部磨(mo)玻(bo)璃影(ying)和(he)(he)小(xiao)(xiao)結(jie)節(jie)(jie)通過一(yi)段時間的(de)(de)隨訪(fang)后(hou)不能(neng)(neng)除外(wai)早期惡性(xing)腫瘤的(de)(de)可能(neng)(neng)性(xing)，胸(xiong)(xiong)腔鏡(jing)手(shou)術(shu)既能(neng)(neng)夠(gou)明(ming)確病(bing)理診斷，又具有(you)微創的(de)(de)優勢(shi)，成(cheng)為該類疾病(bing)的(de)(de)******治療方式(shi)， 如何在胸(xiong)(xiong)腔鏡(jing)下快(kuai)速(su)而又準確的(de)(de)定位成(cheng)為胸(xiong)(xiong)外(wai)科領域關注的(de)(de)熱點(dian)問題。 但腔鏡(jing)下探(tan)查肺(fei)小(xiao)(xiao)結(jie)節(jie)(jie)，單純依靠肉眼及手(shou)指探(tan)查已經無(wu)法(fa)滿足手(shou)術(shu)的(de)(de)要(yao)求，GGO和(he)(he)SPN病(bing)灶體積較小(xiao)(xiao)，術(shu)中(zhong)(zhong)定位困難，尤其是胸(xiong)(xiong)腔鏡(jing)手(shou)術(shu)切口小(xiao)(xiao)，僅能(neng)(neng)通過手(shou)指觸摸(mo)進行定位， 定位更為模糊，部分患者甚至(zhi)因定位失敗中(zhong)(zhong)轉開胸(xiong)(xiong)手(shou)術(shu)。
CT引導下醫(yi)用(yong)(yong)膠注射能(neng)夠(gou)為胸腔鏡下GGO、SPN的位提供準確參考，對于縮短手術(shu)(shu)時(shi)間(jian)、控制切(qie)除范(fan)圍、降低手術(shu)(shu)難度均具有積(ji)極意義，且(qie)醫(yi)用(yong)(yong)膠牢固(gu)、便捷的優勢，可(ke)使得手術(shu)(shu)時(shi)機的選(xuan)擇更為靈活，從而(er)提高(gao)手術(shu)(shu)安全(quan)性(xing)與(yu)有效性(xing)，是一種(zhong)方(fang)法可(ke)靠，實(shi)用(yong)(yong)性(xing)強的病(bing)灶定位技術(shu)(shu)。
圖例：女，36 歲，肺微浸潤性腺癌。右下肺外基底段磨玻(bo)璃(li)結節（箭(jian)），直(zhi)徑約(yue)7mm（A）；CT定(ding)位(wei)穿刺針位(wei)置（箭(jian)，B）；快速醫用膠形成的小(xiao)結節（箭(jian)）、磨玻(bo)璃(li)結節（箭(jian)頭(tou)，C）；右下肺楔形切除組織，病灶（箭(jian)頭(tou)）直(zhi)徑約(yue)6mm，灰紅結節（D）
醫用膠肺結節定位操作要點
1、注(zhu)(zhu)射醫(yi)(yi)用(yong)膠的劑量無(wu)需(xu)太多(duo)，我們的經驗是注(zhu)(zhu)入0.2~0.3ml 即可(ke)，通常穿刺針頭距離(li)(li)胸膜(mo)面垂直距離(li)(li)小于(yu)1cm時注(zhu)(zhu)入0.2ml，大(da)于(yu)1cm時可(ke)注(zhu)(zhu)入0.3ml。在推注(zhu)(zhu)完醫(yi)(yi)用(yong)膠后可(ke)拔下針筒抽0.1ml空(kong)氣然后往套(tao)(tao)管針注(zhu)(zhu)入，此動(dong)作(zuo)可(ke)以(yi)將套(tao)(tao)管針內存留部分(fen)醫(yi)(yi)用(yong)膠充分(fen)注(zhu)(zhu)入肺組織并加(jia)快醫(yi)(yi)用(yong)膠凝固，封閉傷口(kou)。
2、穿刺套(tao)(tao)管針頭只(zhi)需保證位于肺(fei)(fei)結節(jie)周邊15mm的范圍內，即可進行醫(yi)用膠注射，套(tao)(tao)管針可以緊(jin)貼肺(fei)(fei)結節(jie)穿入，但絕對不(bu)能(neng)穿過結節(jie)，否則(ze)醫(yi)用膠可能(neng)污染病灶而干擾病理診斷。
3、嚴格把控(kong)醫用膠注射部(bu)位、注射劑量及注射速度，在發揮(hui)該技術準確定位優勢的基(ji)礎上，進一(yi)步提高安全性。
醫用膠用于經皮肺穿刺活檢通道封堵
目(mu)的：減(jian)少氣胸(xiong)和血胸(xiong)的發生幾率
操作說明
1、根據病人病變的(de)部(bu)位來確立適(shi)合的(de)體位，體表(biao)貼定位條；
2、在(zai)CT的(de)(de)(de)掃描下確(que)(que)定(ding)病(bing)變的(de)(de)(de)部(bu)位和病(bing)變部(bu)位的(de)(de)(de)距(ju)離及進針的(de)(de)(de)穿刺(ci)點 ，同時還要確(que)(que)立胸壁的(de)(de)(de)厚度和進針的(de)(de)(de)角度；
3、術(shu)前準備常規消(xiao)毒皮膚(fu)；
4、局部麻醉；
5、將穿刺針(zhen)刺入胸部內(nei)，再(zai)次進行(xing)CT掃描穿刺針(zhen)是(shi)否刺入病變部位內(nei)；
6、常規的(de)方(fang)法(fa)取活檢 ；
7、預先(xian)抽取醫用膠于1ml注射(she)器(qi)內，排空氣體備用；
8、取完活檢后連接盛有(you)醫用(yong)膠的(de)1ml注射器注入醫用(yong)膠，自活檢部位開始，邊退(tui)邊注醫用(yong)膠，退(tui)至穿刺針針尖在臟胸膜內約0.5cm處(chu)停止注醫用(yong)膠;
9、封(feng)閉穿(chuan)刺(ci)(ci)孔，取(qu)出(chu)穿(chuan)刺(ci)(ci)針。
經驗總結
1、注入的醫用膠以0.2~0.3ml為宜；
2、避免醫生習(xi)慣性回(hui)(hui)抽注(zhu)膠注(zhu)射器(qi)，以免回(hui)(hui)血（組織）發生堵塞；
3、快速的注入醫用(yong)膠(jiao)避免與穿(chuan)刺針的通道發生(sheng)堵塞、粘連；
4、快速退針，避免穿(chuan)刺針與(yu)組(zu)織發生粘連；
5、自活檢部位開始(shi)，邊退邊注(zhu)醫(yi)用膠，退至穿(chuan)刺針針尖在臟胸膜內約0.5cm處停止注(zhu)醫(yi)用膠；
6、對術中的器械進(jin)行(xing)保護(hu)。
醫用膠在肺臟手術中的應用：肺斷面的處理
1、實(shi)驗(yan)組：應(ying)用直(zhi)線切割縫合器處(chu)理分葉不全的肺裂，近手術結束(shu)時，胸腔內注入溫生理鹽水，膨肺后檢查肺斷面(mian)，漏氣處(chu)應(ying)用絲(si)線縫扎(zha)或結扎(zha)后，肺斷面(mian)覆蓋合適(shi)大小聚(ju)乙醇酸材料，應(ying)用醫用膠均勻噴灑于(yu)表(biao)面(mian)。
2、對照組(zu)：用直線切割縫合器處理分葉不全(quan)之肺(fei)裂，手術近結(jie)束(shu)時，胸腔內(nei)注入(ru)溫生理鹽水，膨肺(fei)后檢查肺(fei)斷面，所見漏氣處應用絲線縫扎或結(jie)扎。
結果：
兩組(zu)無(wu)圍術(shu)期死亡(wang)病例；無(wu)明顯(xian)肺(fei)、胸(xiong)腔(qiang)感(gan)染等并(bing)發癥；無(wu)術(shu)后活動性(xing)出血(xue)。兩組(zu)術(shu)后漏氣時(shi)問(wen)及術(shu)后48小時(shi)胸(xiong)腔(qiang)引流量對比見表1，聚乙醇(chun)酸組(zu)平均(jun)術(shu)后漏氣時(shi)間(jian)比對照組(zu)減少，兩者差(cha)(cha)異(yi)有顯(xian)著(zhu)性(xing)，胸(xiong)腔(qiang)引流量兩組(zu)無(wu)明顯(xian)差(cha)(cha)異(yi)。
操作要點
1、肺創面的活(huo)動出血和較大的漏氣，均需要進行縫扎、止血；
2、拭凈創面的滲血或積液；
3、在(zai)肺創(chuang)面(mian)均勻涂抹(mo)醫用膠(jiao)；
4、在(zai)肺(fei)膨(peng)脹狀態時暫停術側(ce)肺(fei)通氣，此時噴涂膠(jiao)液，肺(fei)創面的(de)膠(jiao)膜(mo)在(zai)換氣時不易脫落，且形成的(de)膠(jiao)膜(mo)不會限(xian)制局部(bu)肺(fei)膨(peng)脹；
5、肺(fei)創面封(feng)閉后(hou)，進行水封(feng)實驗，氣道(dao)內壓不(bu)應小于(yu)3.9Kpa（40cm水柱）；
6、視肺(fei)臟創(chuang)面大(da)小適(shi)量噴涂膠(jiao)液1次(ci)(ci)~2次(ci)(ci)，膠(jiao)液不(bu)宜(yi)多，霧狀噴出(chu)膠(jiao)液，形成均勻膠(jiao)膜。
參考文獻：可吸收聚乙醇酸材料聯(lian)合鐘氰基丙烯(xi)酸正丁酯醫用(yong)膠在肺臟手術(shu)中的應用(yong)，趙方(fang)曉，趙立(li)強，張振(zhen)葵，梁勇(yong)，于立(li)新（北京朝陽醫院京西院區(qu)胸外科），北京100043)《中國醫刊》2012年第47卷(juan)第一(yi)期(qi)。
醫用膠在肺臟手術中的應用：支氣管吻合
1、用一片明(ming)膠(jiao)海綿放在吻合(he)(he)口處，再將之壓實，將福愛(ai)(ai)樂(le)醫用膠(jiao)（約0.5ml）均勻地涂于(yu)其(qi)上，迅速(su)將其(qi)與支氣管吻合(he)(he)口處緊緊貼牢；吻合(he)(he)口外均勻適量噴涂或(huo)涂抹福愛(ai)(ai)樂(le)醫用膠(jiao)，當(dang)吻合(he)(he)口張力較大(da)或(huo)吻合(he)(he)口位于(yu)胸頂(ding)或(huo)弓后等解剖困難部位時，直接將福愛(ai)(ai)樂(le)醫用膠(jiao)噴涂或(huo)涂抹于(yu)吻合(he)(he)上。
2、食管癌及賁門癌切除術的(de)機械吻(wen)合(he)口處。這樣彌補(bu)了(le)手工吻(wen)合(he)或機械吻(wen)合(he)可能(neng)發生的(de)漏針和釘(ding)合(he)不嚴密，增(zeng)加(jia)了(le)吻(wen)合(he)口的(de)封閉性和強度。
3、當吻(wen)合(he)口(kou)張力(li)較大(da)、吻(wen)合(he)口(kou)位于(yu)胸(xiong)頂或主動脈弓后(hou)加固(gu)縫合(he)較困難時(shi)，可(ke)放棄加固(gu)縫合(he)，直接(jie)噴涂(tu)福(fu)愛樂醫(yi)用(yong)膠于(yu)吻(wen)合(he)口(kou)，降低了手術難度，減少(shao)瘢(ban)痕形成，有利于(yu)預防吻(wen)合(he)口(kou)狹窄(zhai)的發生。
操作要點
1、在使用中，應注意通(tong)過各種松解游離手(shou)段，盡量減少(shao)支氣(qi)管(guan)吻(wen)合(he)口(kou)張力(li)；
2、涂膠前(qian)應用紗布拭凈支氣(qi)管(guan)吻合口處(chu)的血液(ye)及滲液(ye)；
3、如(ru)果操作不熟(shu)練，動作不夠快，可分二段或三段，每段1/3周或1/2周涂膠；
4、吻合口嚴(yan)密封閉，經(jing)水封實驗，氣道內(nei)內(nei)加(jia)壓3.94Kpa(40 cm 水柱），吻合口不(bu)漏氣， 氣管溫(wen)和即告(gao)成功(gong)；
5、吻合(he)口周圍用膠(jiao)應是全周性、膠(jiao)膜薄而勻；
6、如經水封實(shi)驗(yan)發(fa)現吻合有漏氣，提示涂(tu)膠(jiao)有遺漏，應立即揭開該處(chu)的胸(xiong)膜(mo)，去掉膠(jiao)膜(mo) ，重新(xin)涂(tu)抹膠(jiao)液并用胸(xiong)膜(mo)包蓋。
醫用膠在肺臟手術中的應用：支氣管胸膜瘺
支(zhi)氣(qi)(qi)管胸膜(mo)(mo)瘺（BPF）是一種嚴重的肺(fei)葉切(qie)除術(shu)后(hou)并(bing)發癥，最常見于(yu)肺(fei)癌(ai)切(qie)除術(shu)后(hou)，發病率(lv)高(gao)達4.9%，病死率(lv)也較高(gao)。既往多采取再(zai) 次(ci)外科手術(shu)或(huo)保守治療(liao)，療(liao)效(xiao)不理想。支(zhi)氣(qi)(qi)管鏡下醫用(yong)(yong)膠(jiao)(jiao)封堵術(shu)適用(yong)(yong)于(yu)輕中(zhong)度(du)的BPF患(huan)(huan)者(zhe)，對于(yu)輕度(du)BPF患(huan)(huan)者(zhe)效(xiao)果尤(you)佳，對于(yu)重度(du)以 上BPF患(huan)(huan)者(zhe)依(yi)據患(huan)(huan)者(zhe)具體情況行開胸瘺口修補、大網膜(mo)(mo)或(huo)帶蒂肌瓣(ban)包埋，胸廓成形(xing)術(shu)等手術(shu)治療(liao)及支(zhi)架植入術(shu)等。總之，采用(yong)(yong)電子支(zhi) 氣(qi)(qi)管鏡下注入醫用(yong)(yong)膠(jiao)(jiao)治療(liao)支(zhi)氣(qi)(qi)管胸膜(mo)(mo)瘺具有操(cao)作(zuo)簡(jian)便，創(chuang)傷(shang)小，療(liao)效(xiao)直接、安全、費用(yong)(yong)少，可反復操(cao)作(zuo)，無嚴重并(bing)發癥發生，值得 臨床推廣(guang)應用(yong)(yong)。
操作要點
1.手術當日及(ji)術后3日應用鎮咳藥，防止(zhi)膠塊脫落(luo)。
2.術(shu)前肌內注射阿托品，再(zai)用2%利多卡因霧化(hua)吸入表面麻醉；
3.經鼻進(jin)入常規電子支氣管鏡，觀察到(dao)(dao)手術(shu)縫合口處，讓(rang)患者(zhe)深(shen)呼吸，看到(dao)(dao)瘺口，清(qing)理干凈瘺口周圍血液(ye)、痰液(ye)、膿液(ye)等分(fen)泌物；
4.從支氣(qi)(qi)管鏡活(huo)檢孔(kong)插入(ru)內鏡導管，進入(ru)到距瘺口0.5 cm左右(you)，內鏡導管離(li)開活(huo)檢孔(kong)道開口要有一定距離(li)，以(yi)1 cm左右(you)為佳，以(yi)免滲出醫(yi)用膠將孔(kong)道堵塞(sai)，囑(zhu)患者屏氣(qi)(qi)，支氣(qi)(qi)管鏡下(xia)快(kuai)速注入(ru)醫(yi)用膠0.5 mL左右(you)；
5.看到瘺口處支氣管(guan)黏膜迅(xun)速變白，將(jiang)內鏡(jing)導管(guan)連(lian)同支氣管(guan)鏡(jing)一同拔出。
參考文獻(xian)：支氣管(guan)胸(xiong)膜瘺電子(zi)支氣管(guan)鏡(jing)介入治(zhi)療的臨床分析，李艷，何家富，天津醫藥2012年1 月第40 卷第1 期，doi:10.3969/j.issn.0253-9896.2012.01.026
醫用膠使用方法
醫用膠粘合切口/傷口使用說明
1. 皮下縫合
手術切口和深(shen)入皮下的傷(shang)口（深(shen)度在0.5cm及0.5cm以上）
徹底清(qing)創止血，皮下有效減張(zhang)縫合(he)(he)，新(xin)鮮，清(qing)潔，無(wu)張(zhang)力淺表小傷口可無(wu)需針線縫合(he)(he)，直接(jie)涂抹FAL醫用膠(jiao)粘合(he)(he)。
2. 膠瓶打開
安(an)(an)瓿(bu)瓶(ping)尖(jian)端(duan)朝上，用(yong)手或(huo)工(gong)具掰(bai)開安(an)(an)瓿(bu)瓶(ping)的(de)頸部。
注意保護手指，避(bi)免玻璃(li)劃傷；保護眼睛(jing)，避(bi)免膠液(ye)濺入眼睛(jing)。
3. 吸取膠液
用無菌(jun)吸(xi)管(guan)或(huo)者注射(she)器吸(xi)取適量膠液(ye)。
保證(zheng)無菌吸(xi)管與無菌注射(she)器等用膠工(gong)具是(shi)干燥(zao)的，避免(mian)接觸(chu)水或者其(qi)它(ta)液體。
4. 清潔皮膚
用(yong)牙鑷夾持切口(kou)/傷口(kou)皮緣，皮膚表面滲血/血跡(ji)擦拭干凈。
滴涂膠液粘合切口/傷口皮緣(yuan)之前，務必保證皮膚(fu)表面清潔(jie)和(he)干燥。
5. 滴涂膠液
夾持(chi)長度約2~3cm的切(qie)口/傷口，皮(pi)緣線兩側各(ge)滴1滴膠(jiao)液。
切口(kou)/傷口(kou)皮緣(yuan)必須對合嚴密，用無菌吸(xi)管端部(bu)或涂膠(jiao)棒沿著皮緣(yuan)線快速涂抹膠(jiao)液，保持對合狀(zhuang)態5~10秒左(zuo)右。
6. 分段涂膠
長度在3cm以上的(de)切(qie)口(kou)/傷口(kou)應分段(duan)(duan)操(cao)作(zuo)，2~3cm為一(yi)段(duan)(duan)。
均勻涂抹膠液，禁止反復(fu)涂膠 ，膠膜寬(kuan)度約3cm，避(bi)免(mian)膠液進入皮內，避(bi)免(mian)手套(tao)/鑷子粘住皮膚，膠膜完全干(gan)燥后(hou)表面可覆蓋敷料(liao)保護，忌抓撓傷口皮膚。
愛心提醒
使用前，請仔細(xi)閱讀(du)說明書；
本品禁止(zhi)用于皮下粘合及止(zhi)血；
感染的傷(shang)口、污染的傷(shang)口禁止使用本品；
本品為一次性使用(yong)(yong)，禁止重復使用(yong)(yong)，避(bi)免(mian)交叉感染(ran)；
使用本品后可無需換藥，避免用棉球反(fan)復擦拭消毒膠膜。
