一張醫保智能監控的“天羅地網”即將覆蓋全國，大數據在藥品耗材醫保監控中的威力將全面展現！
9月(yue)13日，國家醫(yi)保局(ju)發布了《關于進(jin)一步(bu)深(shen)入推(tui)進(jin)醫(yi)療保障基金智能審核(he)和(he)監控(kong)工作的通知》（以(yi)下簡稱(cheng)《通知》）。
《通知》明確(que)提出國家醫保智能監控子系統(tong)建設的兩步走戰略。
這意味著，以“兩庫”建設為(wei)基礎，醫(yi)保部門將打造(zao)一張全國范圍的智能(neng)監控“天羅地網(wang)”，結合大數據應用試點工作，構建起事前提醒、事中預警、事后監控的全流程監督管理體系，并通過加強DRG/DIP支付方式下醫(yi)保(bao)基金智(zhi)能(neng)(neng)審核和監管，建立起覆蓋全(quan)國定點醫(yi)療(liao)機構的醫(yi)保(bao)大數據智(zhi)能(neng)(neng)監控系統！
“醫(yi)(yi)保(bao)智能監管子系統”到底在(zai)醫(yi)(yi)保(bao)監管中發揮(hui)著怎樣的作用呢？
醫(yi)(yi)(yi)保智(zhi)能(neng)監(jian)管子(zi)系(xi)統(tong)是國家(jia)統(tong)一醫(yi)(yi)(yi)保信息(xi)平臺的(de)重要組成部分，也是國家(jia)醫(yi)(yi)(yi)保局進行(xing)醫(yi)(yi)(yi)保基金監(jian)管的(de)有利抓手。大到“費用(yong)清單、病案首(shou)頁”，小到“螺釘、融合器”的(de)使(shi)用(yong)，均(jun)能(neng)實現實時智(zhi)能(neng)在線化監(jian)控！
“醫(yi)保智能監(jian)管子(zi)系統”的(de)核心就(jiu)是兩(liang)庫(ku)(ku)建設。作為醫(yi)保智能監(jian)控子(zi)系統的(de)底層構架，“兩(liang)庫(ku)(ku)”的(de)質量(liang)直(zhi)接關系到國家醫(yi)保局即將落地的(de)“醫(yi)保智能監(jian)管子(zi)系統”的(de)上(shang)線及應用。
早在今年5月，國家醫(yi)保局就下(xia)發了《關于(yu)醫(yi)療保障基金(jin)智能(neng)審(shen)核和(he)監控知識庫(ku)、規(gui)則(ze)庫(ku)框(kuang)架(jia)體(ti)系(xi)(xi)（1.0版）的公(gong)告(gao)》（以下(xia)簡稱(cheng)《兩庫(ku)1.0》）。《兩庫(ku)1.0》的下(xia)發形成了全國統(tong)一規(gui)范的“兩庫(ku)”框(kuang)架(jia)體(ti)系(xi)(xi)，并在醫(yi)保信息平臺智能(neng)監管子系(xi)(xi)統(tong)完成部署應用。
此次《通知》下發，意味著《兩庫(ku)1.0》要開始在全國各省落地實施。
通(tong)過醫保智(zhi)能監(jian)控(kong)系統，實現了對全國定點醫院藥品耗材設備使用全方位(wei)無死角(jiao)的(de)監(jian)控(kong)！
那醫(yi)保(bao)智能(neng)監控(kong)子系統作(zuo)為(wei)醫(yi)保(bao)監控(kong)的大數(shu)據(ju)系統，將會重點監控(kong)哪些耗(hao)材呢？
4月28日(ri)，國(guo)家(jia)醫保(bao)局官網(wang)發(fa)布《國(guo)家(jia)醫保(bao)局 最高人民檢察(cha)院 公(gong)安部 財(cai)政部 國(guo)家(jia)衛生健康(kang)委關于開展醫保(bao)領域打擊欺詐騙保(bao)專(zhuan)項(xiang)整治工作的(de)通知》。
要(yao)(yao)運用大數據，對(dui)重(zhong)點耗(hao)材(cai)進行檢測。主要(yao)(yao)包(bao)括：2022 年醫保結(jie)算(suan)費用排名靠前(qian)重(zhong)點耗(hao)材(cai)，對(dui)其他出現異常增(zeng)長的耗(hao)材(cai)等也(ye)要(yao)(yao)予以重(zhong)點關注(zhu)，嚴厲打(da)擊。
大數據監控+“突擊檢查”穿透式查賬來了！
今年8月23日，國(guo)家醫(yi)(yi)療(liao)保障(zhang)基(ji)金飛行(xing)檢查(cha)貴州啟(qi)動會才剛剛在(zai)畢節市召開，標志著(zhu)2023年全國(guo)醫(yi)(yi)療(liao)保障(zhang)基(ji)金飛行(xing)檢查(cha)正(zheng)式啟(qi)動。此后(hou)青海、寧(ning)夏(xia)等(deng)各地相繼開啟(qi)了省(sheng)級(ji)醫(yi)(yi)保飛檢。
9月13日，寧(ning)夏自治區醫(yi)(yi)保(bao)局(ju)《2023年醫(yi)(yi)療保(bao)障基金飛(fei)行檢(jian)查工作方案》中，明確可(ke)根(gen)據舉報線索、智(zhi)能監控疑(yi)點等直接確定被檢(jian)單位，首次將(jiang)醫(yi)(yi)保(bao)智(zhi)能監控與(yu)醫(yi)(yi)保(bao)突襲飛(fei)檢(jian)結(jie)合！
國家醫保局(ju)常(chang)態(tai)化(hua)飛檢，通過穿透式查賬(zhang)，對醫院(yuan)藥品、耗材等醫保基金使(shi)用實行地(di)毯式檢查，起到了絕對的震懾(she)作用。
但常態化飛檢，很難做到全(quan)國醫(yi)保(bao)定點機構全(quan)面鋪開，也無法(fa)進行(xing)實時智能監(jian)控。以(yi)“兩庫(ku)”為(wei)核心(xin)的醫(yi)保(bao)智能監(jian)控子系統則(ze)彌補了這一弊端。
并且(qie)通過(guo)醫(yi)保(bao)(bao)智能監(jian)控與醫(yi)保(bao)(bao)飛(fei)檢(jian)結(jie)合，將實時監(jian)控發現的重點問題，結(jie)合突襲飛(fei)檢(jian)重點查處，實現醫(yi)保(bao)(bao)監(jian)管的有效查缺補(bu)漏和(he)全面(mian)閉環(huan)。
未來(lai)國家醫(yi)保(bao)(bao)局以(yi)“醫(yi)保(bao)(bao)智能(neng)監(jian)控(kong)子系統”為抓(zhua)手，將(jiang)全(quan)面推進(jin)高值耗材在骨(gu)科、血透、心內、檢查(cha)、檢驗、康(kang)復(fu)理療等重點(dian)領域的大數據全(quan)方位、全(quan)流程、全(quan)環節(jie)智能(neng)監(jian)控(kong)，在多部(bu)門參(can)與監(jian)督下(xia)，未來(lai)醫(yi)保(bao)(bao)監(jian)管的死角將(jiang)越來(lai)越小！
注：素材來源網絡，如侵(qin)權(quan)可刪，《通知》原文詳(xiang)見國家(jia)醫療保障局(ju)官網。
